Большинство людей стараются избегать травмы, а вот хирургам жизнь без нее не в радость. По крайней мере, я говорю за себя. Я был молодым стажером в больнице и отчаянно нуждался в практике. Когда поступает новый пациент, на пейджере хирурга появляется сообщение «Реанимация», после чего надо срочно бежать в операционную.
После того как вступил в силу закон о необходимости пристегивать ремень безопасности во время езды, жизнь дежурных хирургов в реанимации сильно изменилась, поскольку пациентов после аварий стало значительно меньше. Все реже и реже поступали запросы на проведение срединной лапаротомии[3]. Сотни молодых хирургов, которые шли в хирургию не ради денег, осознали, что практики будет становиться меньше и меньше.
Постепенно в отделении реанимации снижалось количество операций. Передавая пациентов следующей смене, мы жаловались на то, что за все время дежурства было слишком мало случаев, требующих нашего вмешательства. За сутки работы могло поступить лишь 12 вызовов в операционную: десять из отделения интенсивной терапии и два — из общего отделения. И ни одной операции. Расписываясь за окончание смены, мы громко сетовали на то, что не получили возможности оперировать. Поймите меня правильно. Мы не хотели, чтобы люди попадали в катастрофы. Мы просто жаловались на отсутствие возможности использовать наши руки и навыки по назначению — спасать человеческие жизни.
В отделении реанимации решение об операции на животе или грудной клетке принимал возглавлявший команду опытный главный хирург. На руки и ноги накладывали шины — за конечности брались в последнюю очередь. В случае нейрохирургов все складывалось иначе. Тогда их было так мало, что в ночные смены во всей больнице практически никогда не имелось ни одного специалиста. Именно поэтому в случае поступления соответствующего пациента даже нейрохирург-практикант имел право определять показания к операции.
Решение о трепанации черепа пациента мог принять нейрохирург-практикант — даже совсем неопытный, находящийся на втором году практики[4]. Стоит учесть, что на первом году практики нейрохирург считается интерном и вообще очень редко проводит операции. То есть мы говорим о человеке, который, по сути, является новичком, за тринадцать месяцев до этого окончившим мединститут, где он главным образом наблюдал и очень редко делал что-то сам во время операций. Представьте, что человеку, который всего месяц назад стал нейрохирургом, надо определить, есть ли необходимость в трепанации черепа при той или иной форме травмы головы. С одной стороны, это возможность сделать что-то героическое, с другой — страх и ответственность за то, будет ли твой вердикт о трепанации черепа обоснованным. Впервые я принял подобное решение в 27 лет, и тогда ощущение ответственности меня опьяняло. Этот момент — штука посерьезнее, чем все голливудские сказки о необходимости «остановить кровотечение». Кровотечение в состоянии остановить даже ортопед. Принимая решение о необходимости операции, я, можно сказать, решал судьбу пациента: если бы я открыл его череп без необходимости, я бы только усугубил полученную человеком травму.
В то время я даже ни разу не удалял аппендицит, но принял единоличное решение отправить пациента в операционную. Уже после этого вызвали опытного нейрохирурга. Эта история случилась задолго до того, как появилась возможность отправить фотографию раны на телефон или компьютер, и находившийся дома нейрохирург полностью полагался на оценку ситуации, сделанную неопытным коллегой.
На этаже с операционными всегда есть одна палата специально для реанимации. Я вызвал команду из отделения травматологии: анестезиологов, профессоров травматологической хирургии и опытных медсестер. Не без апломба и позерства я произнес всего три слова: «Экстренная трепанация черепа». Медицинский персонал понимал, что я — специалист без опыта, но при этом все знали правила и процедуры: нейрохирурги-практиканты имели право принимать решение об отправке пациента на внеплановую операцию, в то время как во всех остальных областях, кроме нейрохирургии, подобное дозволялось только старшим хирургам. «Экстренная трепанация черепа» означала, что я должен был как можно быстрее открыть череп пациента.
Я принял решение снять крышку с бурлящей и шипящей бутылки. Во время обучения я только присутствовал при том, как опытные нейрохирурги выносили подобное заключение, и вот сейчас мне пришлось самостоятельно взять на себя такую ответственность. Необходима ли срочная операция или мы можем немного подождать и понаблюдать пациента? Я решил отправить пациента на операционный стол. В душе я все еще пытался разобраться с сомнениями, но мне надо было отбросить эти мысли и сконцентрироваться на том, что предстоит сделать. Я не хотел накосячить до прибытия старшего нейрохирурга, которому пришлось бы исправлять мои ошибки и заканчивать операцию.
Потом я услышал, как хлопнула дверь, и увидел, как в операционную спиной вперед заходит профессор, держа на уровне груди только что вымытые руки. Он был готов взять руководство над операцией и сказал мне: «Все правильно. Я принял бы точно такое же решение». В тот момент я даже не совсем понял, кто он. Я думал о себе. О собственных чувствах. О том, что боюсь совершить ошибку. О своей потенциальной травме. Я ничего не помню о том пациенте. Просто пациент Х. Бремя. Ответственность. Возможность.
В этой жизни вам, скорее всего, придется пережить травматическое событие, которое может быть долгим и медленным или быстрым и неожиданным. В травматический момент самое главное — это просто выжить. Никакого заранее написанного сценария не прилагается, что придумаете — то и случится. Однако последствия травмы неизбежны, они будут ощущаться, когда это им самим заблагорассудится. Если не заниматься последствиями травмы, они могут стать психологически токсичными. Попытка бороться с последствиями травмы — не признак слабости, а необходимая основа для личностного роста.
Травматическая энергия не проходит сквозь нас бесследно, ее нужно переварить. Вы не несете ответственности за саму травму, но заниматься ее последствиями просто обязаны. В тот день в операционной я еще не знал, что десятилетия, посвященные работе с теми, кто получил травму, сделают из меня более сильного человека. Я учился на невзгодах моих пациентов, не неся бремени их страданий. Их жизненные уроки помогли мне пережить собственные жизненные трудности. Я мог бы очень многое пропустить, если бы не столкнулся с травмой на том раннем этапе моей жизни.
2. Мастерство
Ко мне на прием пришел 19-летний парень, в голове которого, говоря метафорически, тикала бомба с часовым механизмом. В ту пятницу он был у меня седьмым пациентом. Он принес бумаги с диагнозом, поставленным двумя нейрохирургами. В его мозгу имелась одна неправильно сформировавшаяся артерия, которая могла разорваться в любой момент. Диагноз звучал как «аневризма», и это означало, что стенка артерии была очень тонкой и растянутой, словно надувной шарик, отчего существовал высокий риск ее разрыва. Его сердце билось, и давление крови могло в любой момент растерзать сосуд. Пациента звали Ричард.
Если бы эта артерия разорвалась, кровь попала бы на поверхность мозга и повредила бы его клетки. Кроме того, по артерии шла кровь, питавшая мозг Ричарда, и если бы количество притекающей к мозгу крови резко уменьшилось, то мозг испытал бы недостаток кислорода. Разрыв артерии означал бы, что вероятность смерти пациента составила бы 40 %. Понятное дело, что Ричард был в ужасе от таких перспектив.
Обнадеживало то, что обычно подобные операции проходят успешно. Я объяснил Ричарду, что как разрыв артерии, так и неудачный исход операции будут иметь страшные последствия — он может потерять способность разговаривать или даже умереть, однако риск в случае, если мы не будем оперировать аневризму, гораздо выше риска осложнений от операции. Это тяжелый выбор в любом возрасте, но особенно он невыносим для тех, кто только начинает свою взрослую жизнь. Ричард попросил назначить операцию на июнь, чтобы у него были в запасе летние месяцы для восстановления.
Среди нейрохирургов считается, что требовавшаяся Ричарду операция технически очень сложна. Большинство моих коллег вообще за нее не берутся из-за высоких рисков: в ходе операции можно полностью исправить проблему, но существует и вероятность того, что пациент умрет.
Во время любых (не только самых сложных) операций я обязательно придерживаюсь определенных ритуалов. Чтобы сконцентрироваться, надо свести к минимуму отвлекающие факторы. Свой ритуал я совершенствовал на протяжении многих лет. Во время операции мне придется стоять и наклоняться в неудобных позах, поэтому вечером накануне я хожу в тренажерный зал. Я не поднимаю тяжестей — только легкая тренировка, чтобы подготовиться к битве, которая ждет меня на следующий день.
Операция начинается в 7:30 утра, пациент приезжает в больницу к 5:00. Приблизительно в 6:45 приходят сестры и готовят операционную. Хирурги и анестезиологи приезжают в 7:00. Я оставляю машину на месте, на котором обычно паркуюсь перед операцией. У меня нет личной парковки, но в такую рань это место обычно еще никто не успевает занять.
Я захожу в палату № 6, в которой обычно лежат мои пациенты перед операцией. Ричард уже там, на нем халат, завязанный на спине тесемками, в руку ему уже поставили капельницу. Должно быть, пациентам неприятно видеть так много незнакомых людей перед столь важным моментом — операцией, которая может определить, как сложится их дальнейшая судьба. Но мне нравится думать, что вид других пациентов, подписавшихся на это сумасшествие — быть оперированными, — должен убедить их в том, что они находятся в безопасности, несмотря на обилие инструментов, которые в любом другом контексте выглядели бы устрашающе.
Я переодеваюсь в раздевалке, надеваю халат. Это общая раздевалка, которую используют технический персонал, люди, получившие медицинское образование, и даже те, кто никогда не посещал университет. В студенческие годы в раздевалках из-за татуировки на правой руке меня часто принимали за уборщика, который готовит операционную к следующей операции — вытирает кровь с пола и дезинфицирует инструменты и аппараты. Я никогда не обижался на подобные догадки. Пусть думают что хотят, для меня главное было — стать хирургом, от которого зависит исход операции.