У пациента, которому сделали гемикорпорэктомию, был рак таза, и решение ампутировать всю нижнюю часть тела принималось не мной, а консилиумом специалистов. План лечения сформировался на встречах Совета по опухолям, в состав которого входили врачи различных специализаций. Команда выступила за радикальное решение проблемы и предложила провести ряд операций. План был на самом деле на грани фола — последней, отчаянной попыткой: удаление опухоли, лучевая терапия и затем химиотерапия. Последнюю меру можно сравнить с тем, как на садовом участке сначала вырывают все сорняки, после чего обрабатывают почву пестицидами для того, чтобы убить все оставшиеся семена. Семена в данном случае являются аллегорией раковых клеток.
Во время встреч Совета по опухолям я не произнес ни слова. Тем не менее мое молчание можно было расценить как знак согласия, то есть меня можно считать соучастником. Я согласился, потому что мне была отведена не самая с технической точки зрения сложная задача. Я старался с уважением относиться к желанию пациента. Но ни я, ни пациент в то время еще не осознавали, что ампутация нижней части тела будет чем-то… уж слишком радикальным.
Если быть абсолютно честным, то далеко не всегда можно употреблять в отношении рака слово «лечение» или ожидать выздоровления. Но если даже шансы пациента вылечиться составляют всего 10 %, он слышит только то, что у него есть шанс, и ничего больше. Кроме того, пациент не очень хорошо представляет, какую цену ему придется заплатить за выигрышный лотерейный билет. В его глазах появляется надежда, он думает только о том, что у него есть шанс. Даже если тот невелик, он не хочет упускать эту призрачную возможность. Но пациента с запущенной формой рака нельзя вылечить. Рак пустил метастазы по всему телу, и с помощью хирургического вмешательства можно купить себе лишь небольшой отрезок времени.
У пациента, о котором я сейчас рассказываю, была другая история. У него действительно имелись хорошие шансы победить рак хирургическим путем. Однако эта победа далась бы ему очень высокой ценой: хирургам пришлось бы удалить ткань, расположенную на достаточно большом расстоянии от опухоли, чтобы гарантировать отсутствие в теле остаточных раковых клеток.
Когда я видел пациента до операции, он мог самостоятельно передвигаться на ходунках из-за боли в бедрах. Он с большим энтузиазмом отнесся к операции. Как и многие другие пациенты, он испытывал состояние когнитивного диссонанса. Вероятность успешного излечения от рака, составляющая 10 %, означает, что 90 % за то, что выздоровление не состоится. Однако, как и большинство других пациентов, он видел только эти 10 %. Кроме того, стоит учитывать: сказать, что его ждала «радикальная операция», — значит не сказать практически ничего. Не существует других операций, в результате которых пациент теряет такую большую часть своего тела, как после гемикорпорэктомии. В мире нет протеза, который мог бы заменить всю нижнюю часть тела, и единственно возможный вариант — это сиденье, в котором тело может находиться в вертикальном положении. Можно ли ожидать, что человек в здравом уме и твердой памяти даст согласие на операцию, после которой его жизнь так сильно изменится? Смысл хирургического вмешательства сводится к тому, чтобы продлить человеку жизнь, но какую цену за это человек должен будет заплатить? Ни сам пациент, ни члены междисциплинарной комиссии не заостряли внимания на том, каким окажется качество жизни пациента после операции.
Пациент был захвачен процессом подготовки к операции, во время которого команда из четырех врачей говорила ему о том, что они победят рак. Пациент публиковал сообщения в соцсетях, но после операции уже никогда этого не делал.
Гемикорпорэктомию в качестве борьбы с раком впервые в 1950 году предложил американский хирург Фредерик Кредель для пациента с раком таза, то есть точно с такой же проблемой, как и у пациента, о котором я рассказываю. Кредель дал операции специальное название «полуэктомия». Впервые на практике ее провели только десять лет спустя, и по сей день подобное хирургическое вмешательство применяют крайне редко по той причине, что оно находится в серой зоне хирургического героизма и полного бреда.
Во время операции на животе хирурги вытянули конец кишечника пациента и сформировали выход в коже около пупка (колостома). Далее вставили пластиковую трубочку для отведения мочи от почек и отрезали репродуктивные органы. Следующую после этой операцию делал уже я. Я должен был разрезать пополам его позвоночник. Чтобы полностью отсоединить нижнюю половину тела, нужно было рассечь, отрезать и купировать часть позвоночника с находящимся внутри спинным мозгом и хвостом из нервов. Купировать позвоночник надо было для того, чтобы из него не вытекала мозговая жидкость (которую производит сам мозг). В тот момент, когда позвоночник разделится, человек навсегда будет отделен от самого себя.
Все решили, что операция прошла успешно. Рак вырезали, но вместе с ним человек потерял нижнюю часть своего тела. Он был жив. Сердце его билось, качало кровь, легкие вдыхали воздух, в голове появлялись мысли. Чисто теоретически человек мог смеяться, а также поддерживать отношения с другими людьми. Но как потеря половины тела меняет ощущение самого себя?
Бразильская студентка, изучавшая уход за больными, проводила время и общалась с тринадцатью пациентами до и после ампутаций. Она писала, что после ампутации конечностей их существование можно назвать неполной жизнью. Пациенты, с которыми она разговаривала, воспринимали свою новую реальность с большим трудом. Умом они понимали необходимость операции, но эмоционально не могли смириться с потерей.
Перенесший гемикорпорэктомию пациент, которому был 31 год, душераздирающе описывал свои ощущения. Этот человек обозначен в записях студентки как мистер П. В возрасте 18 лет он упал с велосипеда и был парализован. В течение последующих десяти лет у него появились угрожавшие жизни язвы, после чего было принято решение ампутировать нижнюю часть тела. После операции, в попытках примириться со своим новым «я», он написал очень личное эссе:
«Я смотрю в ночь и понимаю, что в моей душе не все так пусто, как я думал. До наступления ночи мое старое мысленное „я“ становится лицом к лицу с моим новым физическим „я“. Физическая смерть больше не является той смертью, которой я боялся, а лишь будущим, которое я принимаю. Одним движением, не отрывая, я провожу рукой вниз от груди через пупок и живот, после чего завожу ее за спину. С удивлением я приподнимаю простыню и поднимаю голову. Я не вижу конца своего тела. Моя рука тянется в бесконечное никуда, в голове совершенно пусто. У меня нет слов, способных описать мою потерю. Я опускаю простыню, голова снова падает на подушку. Я плачу. Мое физическое „я“ уже не проблема…»
С 1950-х годов гемикорпорэктомию сделали нескольким людям, из которых часть смогла найти новый смысл жизни после операции. Я встречал сведения о том, что кто-то получает ученую степень, кто-то пишет или занимается фотографией. Увы, но я ни разу не видел своего пациента после того, как его выписали из больницы. Я сделал свое дело, и дальше им занимались хирурги общей практики. Однако я видел его медицинскую карту, из которой узнал, что несколько месяцев спустя он лежал в больнице, где лечился от депрессии и мыслей о самоубийстве. Я сильно пожалел о том, что сыграл в его жизни выпавшую мне роль. Хирурги далеко не всегда задумываются о психологических последствиях операции, но мне было сложно забыть историю того пациента. С тех пор я всегда обсуждаю с пациентами то влияние, которое хирургическая операция может оказать на их самоощущение.
Человеческий мозг развивался, чтобы отражать не только внешний, но и внутренний мир. Человек устроен так, что понимает, когда ему голодно или холодно, когда он наступил на осколок стекла или когда у него сильное сердцебиение. Наш мозг постоянно общается с остальными частями тела.
Головной мозг также управляет процессами, происходящими в нем самом. Это происходит без каких-либо усилий, автоматически. Способность ощущать свое тело в пространстве называется проприоцепцией. Процесс восприятия центральной нервной системой информации об изменениях деятельности всех внутренних органов, то есть нашего физиологического состояния, называется интероцепцией. Этот процесс информационных взаимодействий охватывает не только сами чувства и ощущения, но и то, как их интерпретируют, как ими управляют и какие действия мозг предпринимает на их основе. Благодаря интероцепции мы имеем возможность осознавать свои чувства и ощущения; во многом этот процесс — то, что делает нас людьми.
Проблемы в области интероцепции могут иметь очень серьезные последствия. Люди, страдающие болезнью под названием «ксеномелия» (буквально «чужая конечность»), считают, что одна (или несколько) из их конечностей им не принадлежит. Это отклонение бывает настолько серьезным, что больные ксеномелией могут требовать ампутировать им одну из конечностей. Раньше это отклонение называли апотемнофилией («любовь к ампутации»). Впрочем, люди, страдающие такой болезнью, в состоянии жить нормальной жизнью, скрывая свое убеждение в том, что у них чужая конечность.
Французский философ Морис Мерло-Понти писал, что тело «является нашим общим средством обладания миром». Он говорил о том, что если тело, носившее обувь, неожиданно теряет ноги, то возникает диссонанс между существующим на настоящий момент телом и телом привычным. Если тело — это инструмент обладания миром, то мозг должен разобраться с этим миром. Если возник диссонанс между привычным ощущением себя и ощущением себя в настоящее время, то не возникает ли некоторое подобие фантомного «я», вера в то, что старое «я» все еще где-то присутствует?
Будучи ребенком, я даже не подозревал о том, что стану хирургом. В отличие от многих сверстников, с которыми я изучал медицину или проходил медицинскую практику, в детстве у меня никогда не было осознанного стремления стать врачом. Я вырос в Лос-Анджелесе и вообще не думал о карьере в какой-либо профессиональной сфере. Я точно не был молодым человеком,