Для хронической боли, продолжающейся гораздо более длительное время, характерны сложные нервные механизмы эмоционального и поведенческого уровня. На фоне боязни ее ожесточения люди, поневоле постоянно ее ожидающие, нередко впадают в состояние депрессии и отрешенности от всего происходящего вокруг. Для снятия симптомов боли хронической медики помимо традиционных анальгетиков используют также и антидепрессанты.
Врачи также подразделяют боль на психогенную и физическую.
Психогенная связана с психологическими или социальными факторами и зависит от настроения и внушаемости индивидуума. Природу такой боли выявить очень сложно, так как она может возникать и проходить без очевидной причины. Очень часто переключение внимания на что-либо, не касающееся самого очага повреждения, может в значительной степени снизить болевое ощущения. Благотворное воздействие, вплоть до полного исчезновения боли, способны оказывать седативные средства и антидепрессанты.
Физическую боль можно разделить на три категории. К первой относится боль, вызванная внешними воздействиями. Она имеет следующие особенности: всегда возникает на коже, непродолжительна, за исключением тех случаев, когда нарушается целостность покрова, не затрагивает нервную систему. Определить локализацию такой боли и устранить причину довольно легко.
Вторая категория — это боль, обусловленная внутренними процессами. Афферентный поток, возникающий при возбуждении любых типов рецепторов, воспринимается как болезненный синдром. В появлении такой боли кожа не участвует, за исключением случаев ее прямого повреждения или отраженной боли. Несмотря на то что она, как правило, более продолжительна, нервная система остается незатронутой, то есть сохраняются в норме как проведение по афферентным волокнам, так и функции механизмов, модулирующих боль.
К третьей, наиболее сложной, категории относится боль, вызванная повреждением нервной системы. Хотя болезненные ощущения чаще всего проецируются на коже, установить по ним истинную причину заболевания крайне затруднительно, а порой и просто невозможно. Отмечаются дефекты проводящих путей как периферических, так и центральных, что приводит к нарушению болевых реакций организма. Они могут быть локальными или системными, такими как невралгия, каузалгия (непрекращающаяся боль), а также фантомная боль.
Фантомные боли в ряду хронических физических заболеваний занимают особое место. Впервые они были описаны в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор медицина не располагает полной картиной возникновения ее механизма, выводя эту проблему в разряд первостепенных.
Чрезвычайно высок процент ампутантов, страдающих фантомными болями. Они возникают практически сразу после операции и могут достигать такой силы, что нарушают работоспособность и нормальную жизнедеятельность человека. Ампутированная конечность ощущается больным вполне реальной формы, положением в пространстве, то есть такой, какой она была до операции. Люди, дабы облегчить страдания, пытаются размять или переложить поудобнее уже несуществующую руку или ногу. И лишь со временем фантомная конечность теряет в сознании отчетливость, а боли утихают до полного их исчезновения. Но ампутация не является единственной причиной возникновения фантомной боли. Она может проявляться и при локальной чувствительности какой-либо части тела. Часто наблюдается у больных с повреждениями спинного мозга или плечевого сплетения. Неприятные ощущения возникают лишь тогда, когда ноющий орган находится вне поля зрения больного. Достаточно посмотреть на его настоящее положение и форму, как фантомный образ исчезает. В отсутствие афферентных импульсов, идущих от рецепторов кожи, мышц или суставов, восприятие положения в пространстве существенно отличается от реального.
Воротная теория боли навела ученых-медиков на мысль о стимуляции задних столбов спинного мозга, которая приводит к активации антиноцицептивной системы. Нисходящие антиноцицептивные влияния реализуются на уровне задних рогов спинного мозга, что подтверждает спинальный механизм возникновения фантомных болей.
По статистическим данным, болями той или иной интенсивности страдает 64% человечества. Для принятия наиболее рационального метода обезболивания врачам необходимо уточнить субъективную оценку характера и силы боли, а также психического состояния пациента. Лучшим вариантом считается ликвидация источника боли, например удаление инородного тела, вправление вывиха, устранение раздражающего фактора. Для многих людей избавлением от страха и мучительной боли стало применение во время врачебных манипуляций анестезии.
Анестезия, или «нечувствительность к боли», впервые была применена в 1842 году американским врачом К.Лонгом, который во время удаления кистозной опухоли использовал серный эфир. Вскоре и другой американский врач-стоматолог, У. Мортон, экспериментировавший с эфиром как средством усыпления животных, применил его при удалении зуба. До этого же момента хирурги для обезболивания использовали алкоголь, морфин и другие опиаты.
Широкое применение хлороформа и нитрогена протоксида, известного как «веселящий газ», в качестве анестезии началось во время Крымской войны, в 1853—1855 годах. Современная медицина для общего наркоза использует смеси газов и препараты для внутривенного введения, включающие анальгетики, лекарственные вещества, расслабляющие мускулатуру, и снотворные препараты. Способность вызывать обратимую потерю сознания присуща большому числу газов и парообразных веществ. Среди них наиболее популярны галотан и энфлуран. Нередко для усиления эффекта наряду с этими газами применяют и закись азота.
Местная анестезия используется для небольших операций, когда вещество должно воздействовать локально, делая нечувствительным к боли только определенный участок тела.
Последние же клинические исследования позволили установить, что при хирургических вмешательствах применение общего наркоза с одновременным использованием местной анестезии дает удивительный эффект устранения болевых синдромов во время постоперационного периода. К тому же и процесс заживления у больных, прооперированных с двойной анестезией, проходит значительно быстрее и эффективнее. Это объясняется тем, что без местной анестезии хирургическое вмешательство приводило к гиперактивации спинномозговых нейронов и, хотя пациенты не испытывали при этом боли, их нейроны после операции тем не менее сохраняли память о повреждении и проявляли повышенную импульсную активность. У больных же с двойной анестезией местные анестетики блокировали проведение нервных импульсов. Это предупреждало гипервозбуждение спинномозговых нейронов и способствовало благоприятному течению восстановительного периода. Тяжелые и сложные операции практически всегда проводят с двойной анестезией, что избавляет пациентов от возникновения изнуряющих фантомных болей.
Детальное изучение боли легло в основу нового направления медицины — алгологии (от греч. «algos» — боль и «logos» — учение). Во всех развитых странах мира уже сегодня работают центры и клиники боли, специалисты которых для снятия болевого синдрома используют комплексный патогенетический подход. Это дает надежду на то, что разработки ученых в этом направлении позволят в скором времени внедрить их результаты в практику всех лечебных учреждений, облегчив тем самым страдания миллионов больных.
Наиболее часто для снятия боли врачи назначают ненаркотические анальгетики. Они не вызывают привыкания, сонливости, заторможенности и повышенной раздражительности, то есть не влияют на основные функции центральной нервной системы.
Особенно ярко действие ненаркотических анальгетиков проявляется при болях, связанных с воспалительными процессами, так как они обладают жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Список этих болеутоляющих препаратов составляет несколько тысяч наименований, и большинство из них отпускается без рецепта врача.
В более сложных случаях, а также для снятия хронических болей применяются наркотические анальгетики. По химическому составу они в основном являются алкалоидами опия или аналогами их синтетической природы. Их действие направлено на образование связи с опиатными рецепторами, участвующими в формировании и восприятии боли. Все наркотические анальгетики вызывают привыкание и зависимость, поэтому их применение должно быть строго ограничено.
Татьяна Зеленцова
Этнос: Трагедия в стиле фарс
В отличие от Древней Греции — колыбели мирового театрального искусства, — где отношение к театру было едва ли не священным, в Древнем Риме сценические представления низводились почти до балагана. Впрочем, и на этом уровне на древнеримских подмостках родились новые виды театральных зрелищ. Некоторые из них сохранились до наших дней.
Величественные древнегреческие трагедии и комедии римлян интересовали мало. Римская публика отдавала предпочтение зрелищам куда более живым, динамичным да и, пожалуй, примитивным с точки зрения высокого искусства.
Отправной точкой в театральном деле послужила так называемая «новая комедия» Менандра, в подражании которой больших высот достигли наиболее знаменитые древнеримские комедиографы Плавт и Теренций. Пьесы этих авторов давались в Риме и по всей Италии времен Республики, но позже, уже во времена Империи, успехом практически не пользовались. Даже роскошные театры, возникшие на заключительном этапе существования Римской республики, были не в состоянии поддерживать интерес публики к классическому драматическому искусству, которое в середине I века н.э. фактически исчезло с римской сцены.
Римская публика, не устававшая наслаждаться конными скачками, гладиаторскими боями и травлей зверей, совершенно не желала напрягаться в течение нескольких часов кряду, разбираясь в перипетиях идеальных отношений греческих пьес. Это обстоятельство вынуждало устроителей так называемых драматических игр заинтересовывать публику великолепием и помпезностью внешней обстановки. Актеров наряжали в пышные одежды, на сцену выводили настоящих лошадей и других животных, разыгрывались целые битвы, в которых участвовала «массовка» в полном боевом вооружении. Но несмотря на все эти ухищрения, народ на такие представления ходил вяло, да и то только тогда, когда в цирках не давалось сколько-нибудь стоящего, желательно кровавого, зрелища.