Поэтому я хотел бы утверждать, что изучение воздействий психоаналитической терапии чрезвычайно важно для оценки достижений Фрейда. Хотя это не абсолютно логично, но терапия могла бы подействовать, все же, даже и в том случае, если бы теория была ошибочной, или терапия могла бы быть недейственной, хотя сама теория и правильна. Применительно к теоретическим вопросам всегда рекомендуется осторожность, чтобы не делать слишком поспешных и, возможно, неоправданных выводов. Но в практическом плане нет никакого сомнения в том, что если терапия не имеет успеха, то было бы неправильно продолжать и дальше убеждать людей подвергаться психоанализу, тратить на него большие деньги и без пользы терять массу времени на кушетке.
Странной характерной чертой психоанализа представляется то, что до совсем недавнего времени едва ли прилагались усилия, чтобы доказать его эффективность. С самого начала Фрейд противился обычной медицинской практике: провести ряд опытов, которые могли бы доказать эффективность новых терапевтических методов. Его приверженцы рабски переняли эту позицию. Фрейд аргументировал это тем, что статистические сравнения между двумя группами пациентов, одну из которых лечили психоанализом, а другую нет, дадут в итоге ошибочные результаты, так как ни один пациент никогда не мог бы быть равен другому. Это абсолютно правильно, но ведь точно то же самое справедливо и в случае клинических опытов, при которых проверяется эффективность определенного лекарства. Без сомнения, эта трудность не смогла удержать медицину от того, чтобы она постоянно добивалась успехов именно путем экспериментальных исследований. Так, например, большая часть, если не все сведения в области фармакологии базируются на поддающихся доказательству фактах, что индивидуальные различия уравновешиваются, если используются только достаточно большие группы, так что конечный итог сообщает средние показатели воздействия медикаментов; и похожее верно также для иных методов лечения. Если психоанализ помогает некоторым или большинству, или даже всем пациентам в экспериментальной группе, в то время как неприменение психоанализа не приносит улучшения состояния у пациентов контрольной группы, тогда из такого эксперимента без сомнений вышел бы общий показатель эффективности для экспериментальной группы по сравнению с контрольной группой.
Об этой проблеме высказывался даже сам Фрейд:
«Тогда сторонники анализа посоветовали нам ответить на собрание неудач составленной нами статистикой успехов. Я и на это не согласился. Я выдвинул довод, что статистика ничего не стоит, если включенные в нее единицы слишком неоднородны, а случаи невротического заболевания, подвергнутые лечению, были действительно неравноценны в самых различных отношениях. Кроме того, рассматриваемый период времени был слишком короток, чтобы судить об окончательном излечении, а о многих случаях вообще нельзя было сообщать. Это касалось лиц, которые скрывали свою болезнь, а также тех, лечение и выздоровление которых тоже должно было оставаться тайной. Но сильнее всего удерживало сознание того, что в делах терапии люди ведут себя крайне иррационально, так что нет никакой надежды добиться от них чего-нибудь разумными средствами».1
На это я могу возразить только тем, что человечество вполне готово уделить внимание хорошо задокументированным сообщениям об успешных случаях лечения; люди могут быть иррациональны, но они же определенно не настолько иррациональны, чтобы предпочесть теории, которые отказываются от каких-либо доказательств, другим теориям, подтвержденным хорошо спланированными экспериментами. Если бы мы действительно приняли всерьез оговорки Фрейда против успешной статистики, то мы должны были бы исходить из того, что приведенная им аргументация применима не только к психоаналитическому лечению, а равным образом и ко всем видам психологического лечения, даже к медикаментозному лечению психических или соматических расстройств. То, что на самом деле это не происходит, очень ясно показывает история психиатрии. Для тех, кто в этом солидаризуется с Фрейдом, единственный возможный вывод состоял бы в том, что психоанализ является методом лечения, ценность которого не доказана – больше того, ценность которого недоказуема. Однако это должно было бы в будущем заставить психоаналитиков отказаться от того, чтобы предлагать психоанализ как практичный метод лечения при психических расстройствах или, тем более, настаивать на том, что он представляет собой только единственный целесообразный метод лечения. Мы можем лишь повторить: чтобы установить эффективность лечения, требуются серии квалифицированно проведенных клинических опытов, в которых ход и исход болезни не подвергавшихся такому лечению контрольных групп сравнивается с теми пациентами, которые находятся в проходящих психоаналитическое лечение экспериментальных группах.
В противоположность этому Фрейд полагался на индивидуальные истории болезни, причем он полагал, что сам факт улучшения состояния или излечения после проведенного психоанализа – это уже достаточное доказательство правильности его теории. Есть три основных причины, из-за которых мы не считаем этот аргумент приемлемым. В первую очередь, о больных, страдающих невротическими и психотическими заболеваниями, известно, что они испытывают колебания своего состояния: при определенных обстоятельствах они демонстрируют внешне спонтанное улучшение, которое продолжается в течение недель, месяцев или даже лет. Внезапно они потом опять заболевают, и по прошествии определенного времени этот цикл повторяется. В большинстве случаев они приходили к психиатру, когда они в этом круговом процессе находились в самом худшем состоянии; и вполне может быть так, что терапевтические усилия улучшали их состояние. Однако, с другой стороны, возможно, что они находились как раз в фазе улучшения, и они стали бы здоровыми и самостоятельно. В англоязычном пространстве это иногда называют феномен «Hello-Goodbye»: Терапевт приветствует пациента, когда он приходит к нему с жалобами, и он прощается с ним, как только тот чувствует себя лучше. Но теперь просто сказать, что причиной улучшения состояния пациента обязательно были усилия терапевтов, было бы типичным аргументом post hoc ergo propter hoc («после того, значит, вследствие того»), который не имеет логического значения. Только из того, что событие (B) следует за событием (A), нельзя делать вывод, что событие (A) было причиной события (B).
Чтобы доказать эффективность метода лечения, требуется, без сомнения, какое-то более сильное обоснование, нежели это.
Теперь понятно, почему мы нуждаемся в контрольной группе, которую можно было бы сравнивать с нашей экспериментальной группой – группой пациентов, подвергающихся лечению психоанализом. Все наши пациенты могут испытать улучшение своего состояния, но, вероятно, они выздоровели бы в любом случае – даже без лечения. Исключить эту последнюю возможность мы можем только в том случае, если у нас есть контрольная группа, которая не подвергается лечению. Если контрольная группа не демонстрирует – в противоположность экспериментальной группе – улучшение состояния здоровья, то у нас есть, по меньшей мере, некоторая причина для предположения, что наше лечение оказало воздействие. Но если контрольная группа и экспериментальная группа обе показывают улучшение состояния пациентов в одинаковой мере, т.е. как по степени, так и по быстроте, тогда у нас также нет причины считать, что у нашего лечения был какой-либо эффект. Как показывает ситуация, точно это, кажется, и происходит при психоанализе.
Второй важный момент – и которым часто пренебрегают – это необходимость повторных обследований. Принцип Hello-Goodbye свидетельствовал о том, что терапевт, возможно, отпускает своего пациента только на вершине фазы взлета (улучшения состояния) и что после этого, очень вероятно, происходит новое ухудшение. Пока мы не проследили судьбу предположительно исцеленного пациента на протяжении ряда лет, мы едва ли можем быть уверены, достигло ли в действительности наше лечение долговременного терапевтического эффекта. Естественно, терапия может несколько ускорить начало улучшения состояния пациента, но также и в этом случае, все же, нельзя было бы утверждать, что она предотвращает последующую фазу ухудшения, другими словами: то, что она вызвала настоящее излечение. Как мы вскоре увидим, Фрейд в случае так называемого Wolfsmann (Человека-волка) во время и после его лечения, по-видимому, никогда не приходил к мысли считаться с вышеупомянутой возможностью, как он и вообще объявлял успехами все случаи, которые, очевидно, оканчивались безуспешно. Чтобы предвосхитить вывод: повторные обследования – это абсолютная необходимость для оценки любого вида медицинского лечения.
Третья трудность, которая возникает ввиду наивного предположения, что врач в каждом конкретном случае должен сам решать, было ли лечение успешным или нет, состоит в том, что у лечащего врача есть сильный интерес к тому, чтобы представить свое лечение успешным. Так как он, подобно пациенту, тоже вложил очень много усилий в данный случай болезни, то он вполне мог бы склоняться к тому, чтобы смотреть на результат лечения через розовые очки. В этом отношении неподтвержденные высказывания ни в коем случае нельзя принимать за чистую монету – все равно, исходят ли они от пациента или от психоаналитика. Что нам нужно, это объективный критерий оценки, который говорит нам с достаточной уверенностью, наступило ли действительно в состоянии больного значительное и продолжительное улучшение. Такое доказательство никогда не приводилось со стороны психоаналитиков. Они самовластно и твердо придерживаются своей личной оценки процесса болезни или процесса выздоровления своих собственных пациентов. Мы не можем терпеть такую субъективность при научном подходе.
То, что они не проводят клинических опытов, психоаналитики обосновывают иногда трудностями такого предприятия, которое не только должно работать с экспериментальными группами и контрольными группами, но и требует продолжающихся довольно долгое время повторных обследований. Не следует спорить с тем, что это трудно, и мы в дальнейшем также подробно рассмотрим эти трудности. Мы должны, тем не менее, пояснить здесь один очень важный момент: если ученый выдвигает претензию на то, что он чего-то добился – как, например, разработал новый метод лечения – то бремя доказывания лежит, само собой разумеется, на нем. В действительности для исследователя гораздо труднее доказать свою теорию