, чем сначала когда-то придумать ее. Но трудности этого рода принадлежат к процессу развития любой науки, они отнюдь не ограничены психоанализом. Так, например, одна из дедукций из гелиоцентрической системы Коперника говорила о том, что должны были бы наблюдаться звездные параллаксы, то есть, относительные позиции неподвижных звезд должны, скажем так, в декабре быть другими, чем в июне, так как Земля за это время передвинулась бы вокруг Солнца. Доказательство этого было крайне трудным, а именно из-за включаемых в расчеты поистине астрономических удалений; изменения углов наблюдения были настолько малы, что потребовалось 250 лет, прежде чем их вообще можно было пронаблюдать! Трудности этого рода в науке входят в повестку дня; и их необходимо от случая к случаю преодолевать, прежде чем теория может стать (обще-)принятой. Психоаналитики часто насмехаются над усилиями проводить клинические опыты при психоаналитическом лечении, причем они ссылаются на вышеупомянутую проблематику; но, тем не менее, пока такие исследования не принесут пригодного результата, психоаналитики не имеют права заявлять о каких-либо успехах излечения.
Во всяком случае, тот факт, что они до сих пор полностью уклонялись от этого своего долга, бросает действительно тусклый свет на их чувство ответственности – и как ученых, и как врачей.
Какие же проблемы возникают при проведении содержательных и доказательных клинических экспериментов? Большинство людей, пожалуй, подумало бы, что при этом речь шла бы просто о том, чтобы собрать большое количество пациентов, разделить их по случайному принципу на экспериментальную и контрольную группу, затем проводить у пациентов экспериментальной группы психоаналитическое лечение, в то время как одновременно контрольная группа остается без лечения или получает плацебо-лечение (для успокоения больных). Затем через несколько лет нужно будет проверить долговременный эффект. Но все это отнюдь не так просто. Вероятно, самая важная из возникающих при этом трудностей, это вопрос критерия, который должен применяться для определения улучшения состояния или излечения. Обычно пациент приходит к врачу с довольно однозначными и ограниченными симптомами, например, у него может быть тяжелая фобия, или он страдает от чувств страха, или он претерпевает депрессивные фазы или страдает от навязчивых идей или навязчивых действий, или он сетует на истерические симптомы паралича в конечностях или еще что-то подобное. Для всех этих людей теперь необходимо, чтобы мы смогли измерить степень тяжести их заболевания, а именно перед лечением, во время его и после лечения, так, чтобы у нас была возможность контролировать ход болезни и устанавливать при этом, в какой мере она уменьшилась в результате лечения или даже позже совсем исчезла. Для большинства такой результат мог бы быть очень реальным и чрезвычайно желательным. Однако психоаналитики обычно говорят, что видимый процедурный эффект не достаточен, так как терапевту, возможно, не удалось искоренить лежащую в основе симптомов и изначально вызывающую их «болезнь». Для многих психологов, напротив, которые придерживаются современных взглядов о природе невроза, устранения симптомов абсолютно достаточно, и при условии того, что симптомы не возвращаются, и никакие другие симптомы также не занимают их место, они также ничего больше не будут ожидать. В природе вещей лежит то, что эти вопросы можно решить только тогда, если будут прояснены теоретические аспекты, лежащие в основе самого понятия невротического расстройства. К сожалению, до сегодняшнего дня не имеется признаков того, что в этом вопросе когда-либо в обозримом будущем будет достигнут какой-то консенсус. Аргумент, который мы, вероятно, можем привести с целью сближения обеих сторон, состоит в том, что устранение симптомов является необходимым, но еще отнюдь не достаточным условием полного излечения. Экспериментальное исследование занималось преимущественно устранением симптомов как необходимым условием излечения, причем оно оставляло без внимания возможность того, что лежащий в основе «комплекс» мог бы остаться. И до тех пор, пока такой комплекс не вызывает рецидив симптома или возникновение замещающего симптома, этот спор мог бы быть также абсолютно академическим и не представлять большого практического интереса.
Кроме того, сомнительно, представляет ли такой спор вообще очень большой научный интерес, так как в этой области нет никакого абсолютного способа, чтобы доказать существование гипостазированных комплексов. Между тем психоаналитики возражали бы также здесь, так что мы хотим оставить эту специальную проблему неразрешенной. Более важный вопрос состоит в том, удается ли психоанализу устранять «симптомы» – кавычки здесь поставлены потому, что для многих психологов проявления неврозов являются не собственно симптомами какой-либо лежащей в основе «болезни», а сам симптом и является болезнью. Если мы сможем таким образом обойти трудности, которые связаны с поиском общепризнанного критерия, то в качестве следующего шага мы должны коснуться проблемы комплектации экспериментальных групп и контрольных групп. Психоаналитики полностью понимают, что их методы лечения пригодны только для очень небольшого процента из всех невротических пациентов, из-за чего они обычно применяют также строгие критерии выбора. Преимущественно пациент должен был быть молодым, к тому же образованным, не слишком больным и сравнительно хорошо обеспеченным в материальном отношении человеком. А это значит, что в качестве анализандов (лиц, подвергающихся психоаналитическому лечению) подбираются такие люди, которым такое лечение с большой вероятностью принесут пользу. Поэтому всегда нужно представлять себе, что психоанализ вместе с тем абсолютно бесполезен с социальной точки зрения как терапевтическая методика – все же, как иначе нужно оценивать то обстоятельство, что подавляющее большинство людей, по высказываниям самих аналитиков, едва ли сможет воспользоваться их благодеяниями? Следовательно, лишь очень немногие пациенты проходят в наше время психоаналитическое лечение, и, кроме того, большая часть настоящих анализов – это учебные анализы со стороны практикующих аналитиков, которые обучают врачей, в особенности неврологов и психиатров, психологов и других, которые посвятили свою жизнь психоанализу.
Значение критериев отбора поясняется одним исследованием, которое можно рассматривать в качестве типичного. Согласно этому исследованию, 64% пациентов, которые подвергались психоанализу, были людьми с высшим университетским образованием и с научными степенями (по сравнению с только 2 или 3% этих людей относительно численности всего населения); 72% из них были учеными или преподавателями, и приблизительно половина всех анализандов «работали в профессиях, связанных с психиатрией и психоанализом». К исключительно высокой квоте отказов от лечения пациентов со стороны аналитиков добавляется невыносимо большое число пациентов (примерно половина), которые прекращают лечение прежде времени. Правильно или неправильно, но психоаналитики, кажется, действительно считают, что их метод подходит только для крохотной доли всех случаев психических расстройств, из-за чего для лечения обычно выбираются те люди, у которых есть лучшие интеллектуальные и экономические резервы, чтобы вызвать восстановление ее хорошего самочувствия. Таким образом, психоанализ, даже если бы он был богатым источником для духовно-психического здоровья, меньше всего может помочь как раз тем, кто нуждается в нем больше всего.
Другая трудность касается судьбы контрольной группы.
Если пациентов лишают психоаналитического лечения, то они, по всей вероятности, будут искать помощь в другом месте – они могут пойти к «обычному» практикующему врачу или также к священнику, могут обсуждать свои проблемы с друзьями или членами семьи. И они, таким образом, придут к своей «терапии», даже если речь при этом не идет о признанной медицинской стороной форме. Например, очень хорошо известно, что исповедь в католической церкви обладает терапевтическими функциями, и, в принципе, она тоже представляет собой что-то вроде психотерапии (если перевести это слово как лечение души). Как же мы при этих обстоятельствах можем воспрепятствовать тому, что пациенты нашей контрольной группы воспользуются такими возможностями, тем более что они – в противоположность психоанализу – свободно доступны любому человеку?
Дальнейшая проблема, которая возникает при этом, весит еще больше. Может случиться так, что психоанализ увенчается успехом, так как теории Фрейда правильны; однако он может быть успешным и потому, что лечение содержит определенные элементы, которые вовсе не имеют никакого отношения к его теоретическим предпосылкам и которые, тем не менее, приносят пользу невротическому пациенту. Подумайте только о проникнутом сочувствием внимании аналитика, о его полезных советах, о возможности обсудить проблемы во время сеансов, и о многом другом. В таких случаях говорят о «неспецифических» составных частях психотерапии – неспецифических, так как они выходят не из какой-то особенной теории о неврозах или их лечении, а свойственны всем видам психиатрического лечения вместе и посему не ограничены какой-то одной определенной формой терапии. Как же мы теперь можем различать воздействие специфических и неспецифических причин? Ответ лежит в применении чего-то вроде плацебо-терапии, при которой пациентам контрольной группы оказывают какое-то более или менее бессмысленное «лечение», в котором отсутствуют все теоретически важные и значительные компоненты выводимой из основных психоаналитических допущений методики лечения.
Плацебо-лечение признается в клинических испытаниях медикаментов абсолютно необходимым, так как выдача пациентам какой-то не оказывающей никакого воздействия субстанции при условиях, которые позволяют пациенту верить в ее эффект, обычно действительно обнаруживает сильные реакции, причем только по причине психического влияния на пациента. Иногда эффекты от плацебо, т.е. прописываемого для успокоения больного ложного лекарства так же сильны, как эффекты от настоящего испытываемого медикамента, что указывает тогда на то, что данный образец вовсе не обладает желаемым или предположенным медикаментозным лечебным воздействием.