Автор выделяет там, среди прочего, исследование, которое я опубликовал в 1952 году, как «самую влиятельную критическую оценку психотерапии», из-за чего может быть полезно еще раз коснуться сути моей аргументации.2
В те времена я заинтересовался в высшей степени важным вопросом, что происходило с невротиками, которые вообще не получали никакого психиатрического или психотерапевтического лечения. Удивительный ответ звучал, что невроз – это, по-видимому, болезнь, которая проходит сама по себе, или иными словами: Невротики демонстрируют тенденцию выздоравливать, также без какого-либо лечения. По истечении примерно двух лет состояние у двух третей больных улучшилось настолько, что они считали себя выздоровевшими – или, по меньшей мере, со значительно улучшившимся состоянием. Это число следует непременно запомнить, все же, оно представляет собой что-то вроде основания, базового уровня для всех сравнительных исследований в этой области; так как каждое лечение, которое чего-то стоит, должно, несомненно, в своих результатах превосходить эту цифру, чтобы можно было говорить об успехе. Однако указанная норма излечений была обнаружена даже в страховых случаях, т.е. у людей, которые получали пособие по болезни из своей страховой кассы до тех пор, пока они не соглашались с тем, что они снова стали здоровыми, так что у них был, собственно, значительный стимул как раз сохранять свои невротические симптомы! Этот процесс выздоровления без терапии был назван «спонтанной ремиссией» (или также «спонтанным улучшением или стихийным выздоровлением»).
При этом бросалось в глаза сходство этого явления с теми тенденциями к самоизлечению, которые испытываем мы все, например, когда у нас случается простуда. При простуде через три или четыре дня кашель или насморк ослабевает, неважно, что вы делаете, и это происходит даже в том случае, если вы не делаете совсем ничего. Тот, кто приписывает это излечение, например, тому факту, что он глотал таблетки витамина С, или аспирина, или пил виски, тот применяет, очевидно, старый принцип post hoc ergo propter hoc: что бы мы ни предпринимали на первый или второй день простуды, она скоро прекращает мучить нас – но не обязательно из-за того, что мы прибегали к тому или этому средству; скорее она прошла бы в любом случае – также без нашего содействия. Так же обстоит дело и с неврозом: в большом числе случаев он проходит стихийно, это значит, он сам отступает по истечении одного или двух лет. По этой причине мы должны также всегда тщательно проверять, что происходит в течение этого времени с больным; только таким образом мы можем узнать, исчезли ли невротические расстройства сами по себе, или же произошло что-то особенное или решающее, прежде чем это спонтанное улучшение могло начаться. Кстати, слово «спонтанное» означает в этом контексте всего лишь «без применения психиатрической помощи»; понятие «спонтанная ремиссия» ни в коем случае не относится к какому-то чудесному событию без какой-либо причины. Когда я в свое время сравнивал успехи, о которых утверждали психоаналитики и психотерапевты, с этой самой базовой нормой успеха 2/3, то выявилось, что существенного различия не существовало. Другими словами, страдающие от невроза пациенты, которые подвергались психоанализу или психоаналитически ориентированной психотерапии, выздоравливали ничуть не быстрее тех больных, которые вопреки серьезным невротическим расстройствам не получали лечения!
После проверки литературы о примерно десяти тысячах случаях болезни я пришел к выводу, что на самом деле не существовало никакого настоящего доказательства эффективности психоанализа. Все же, обратите внимание на точную форму этого высказывания. Я не писал, что психоанализ или психотерапия, как доказано, бесполезны – это слишком сильно вышло бы за рамки доказательной силы имеющихся свидетельств; я только констатировал, что психоаналитики и психотерапевты не доказали, что их методы лечения лучше, чем отсутствие лечения вообще, дословно:
«... эти данные не дают доказательств того, что психотерапия, в стиле Фрейда или в другом виде, содействует выздоровлению невротических пациентов. Они показывают, что примерно две трети группы невротических пациентов выздоравливали в течение двух лет после начала их болезни, или, что их состояние улучшалось – вне зависимости от того, лечили ли их психотерапевтическими методами или нет». И, в общем: «Описания не смогли подтвердить гипотезу, что психотерапия содействует излечению невротических расстройств».3
С этими выводами трудно было спорить тогда, как и сейчас, так как цифры однозначны. Но в последующие годы в психологических и психиатрических специальных журналах поднялась настоящая буря попыток опровергнуть мой тезис.
Критики настаивали – с полным правом – на неудовлетворительном качестве источников доказательств. В наличии, мол, было слишком мало сведений о точных диагнозах пациентов; кроме того, условия жизни подвергавшихся и не подвергавшихся лечению больных, очевидно, были абсолютно различны; использованные отдельными авторами критерии, вероятно, также не были идентичны. И, наконец, между группами были различия в отношении возраста, социального статуса пациентов и других критериев. Моя статья – как я думаю – во вполне недвусмысленной форме четко указала на недостаточность доказательств, и как раз из-за этих многочисленных слабостей материала я не стал формулировать свои выводы слишком резко. Как бы то ни было, чем больше тот материал данных становился основной мишенью критики, тем больше мой тезис, казалось, подтверждался. Так как, несомненно, требуются надежные свидетельства, чтобы подтвердить ценность определенной методики лечения; если же теперь единственный существующий материал не выдерживает критики, то он, само собой разумеется, тоже не может послужить доказательством.
Между тем большинство, если не все критики приписывали мне, что я, мол, на основании столь слабых доказательств сделал вывод, будто бы претензии психоанализа как успешного метода лечения опровергнуты. Этот упрек в определенной мере застал меня врасплох, так как я очень добросовестно подбирал свои слова. Я поэтому написал возражение на заявления моих критиков, в котором указал на то, что меня процитировали неправильно. Все же, даже еще сегодня можно встретить то ошибочное истолкование моего тезиса; и это, вероятно, вовсе не кажется таким поразительным, ведь для многих людей психоанализ является чем-то вроде жизненной позиции. Как иначе можно было бы объяснить то, что любая критика вызывает сильные эмоции, которые делают невозможным постигнуть логику приведенных аргументов против их столь драгоценных убеждений или, как минимум, тщательно прочесть какую-либо критику.
В течение следующих лет количество опубликованных исследований о психотерапевтических эффектах значительно увеличилось, и многие из них были лучше тех, на основе которых я написал свою первоначальную статью. В 1965 году я опубликовал следующий обзор, из которого следовали восемь выводов:4
1. Если сравнить не подвергавшиеся лечению контрольные группы невротиков с экспериментальными группами невротических пациентов, которых лечат с применением психотерапии, то обе группы выздоравливают в приблизительно одинаковой степени.
2. Если сравнить солдат, которые страдали от истощения нервной системы и не получали психотерапию, с солдатами, которые получали психотерапию, то шансы для возобновления службы у обеих групп оказываются приблизительно одинаковыми.
3. Если страдающих от невроза солдат демобилизуют, то на их шансы на выздоровление не влияет получение или неполучение психотерапии.
4. Гражданские невротики, которых лечат психотерапией, поправляются или выздоравливают в приблизительно том же самом размере, что и похожие невротики, которые не получают психотерапию.
5. Дети, страдающие от эмоциональных расстройств, которых лечат психотерапией, поправляются или выздоравливают в приблизительно том же самом объеме, что и похожие дети, которые не получают психотерапию.
6. Когда невротических пациентов лечат с помощью психотерапевтических процессов, которые базируются на теории учения, то они выздоравливают значительно быстрее, чем пациенты, которых лечат психоаналитической или эклектической психотерапией, или вообще не психотерапией.
7. Невротические пациенты, которых лечат психоаналитической психотерапией, не выздоравливают быстрее, чем пациенты, которых лечат с применением эклектической психотерапии, и, возможно, они выздоравливают менее быстро, если учесть большую долю пациентов, которые прерывают лечение.
8. За единственным исключением базирующихся на теории учения психотерапевтических методов результаты опубликованных исследований у военных и гражданских невротиков, а также у взрослых и детей, указывают на то, что терапевтические воздействия психотерапии незначительны или вообще отсутствуют, и не добавляют в доказуемом объеме ничего к неспецифическим воздействиям обычного медицинского лечения, как и к таким событиям, которые происходят в повседневном опыте пациента.
К этим тезисам нужно сделать два замечания. Во-первых, они сначала кажутся достаточно удивительными, так как: Пациенты, которые подвергаются психоанализу, принадлежат почти всегда к типу личности с качествами «молодые, привлекательные, красноречивые, умные и успешные»; но для этого круга людей прогноз, в общем и целом, благоприятен, все равно, какое лечение применяется. Установленные психоаналитиками критерии отбора ведут к исключению всех чрезмерно тяжелых случаев (включая сексуально отклоняющихся от нормы и алкоголиков), далее больных, которые не желают «вербальной терапии», а также людей, которых обученный эксперт уже в общих чертах посчитал бы неподходящими для психотерапевтического лечения. Ввиду того факта, что они таким элегантным способом исключают самых трудных и самых неподдающихся невротиков из лечения и концентрируются только на тех пациентах, которые с высокой вероятностью станут здоровыми, можно было бы подумать, что психоаналитики с самого начала повлияли на судьбу в свою пользу. Но тот факт, что им, тем не менее, все равно не удается показать лучший результат, не допускает никакого другого вывода, чем тот, что психоанализ менее эффективен, если он вообще эффективен, чем эклектические формы терапии, даже чем полное отсутствие какой-либо терапии вообще.