Второй момент, который нужно упомянуть, касается большого числа подвергавшихся психоаналитическому лечению больных, которые добровольно прекращают лечение, прежде чем оно закончится. Это привело к разногласию в отношении статистики выздоровлений во время и после психоаналитического лечения. Нужно ли засчитывать 50% или больше пациентов, которые заканчивают лечение психоанализом до того, как они продемонстрируют значительное улучшение состояния, как неудачи, или их нужно вообще не учитывать в статистике? Я сам всегда полагал, что их нужно засчитывать как неудачи. Пациент приходит к врачу, чтобы тот его лечил и вылечил; если же он теперь снова уходит без значительных успехов на пути к излечению, то, все же, такое лечение однозначно не удалось. Этот аргумент подтверждается еще одной часто употребляемой психоаналитиками – однако, очень странной – логикой. Согласно этой логике существует три группы пациентов. Первая группа охватывает пациентов, которых успешно лечили, и они считаются исцеленными. Вторая группа включает пациентов, которые еще находятся в процессе лечения – лечения, которое длится, вероятно, уже несколько лет, возможно, продолжается даже до тридцати лет. Третья группа состоит из пациентов, которые прекращают лечение. И вот психоаналитики утверждают, что лечение всегда успешно, так что вторую группу не нужно причислять к неудачам; они как раз должны продолжать терапию, до тех пор, пока это необходимо – вероятно, еще десять, двадцать или тридцать лет, или пока они не умрут. Если же они бросают лечение и присоединяются к третьей группе, тогда аналитики говорят, что эти пациенты вполне были бы исцелены, если бы они продолжили лечение психоанализом, и поэтому их тоже нельзя причислять к неудачам.
Между тем при таком подходе ни один пациент, поистине, не мог бы когда-нибудь считаться неудачей. Либо его отпускают как исцеленного (и мы из случая Человека-волка знаем, что это может значить), либо он продолжает свое лечение. «Неудач» не может быть per definitionem (по определению), и вследствие этого также невозможно опровергнуть психоаналитическую гипотезу, что лечение всегда имеет успех (или должно иметь или имело бы, если бы, и т.д.). Эта типичная для психоаналитиков аргументация напоминает досадным образом о тезисе греческого врача Галена из второго века нашей эры, который в качестве рекомендации некоего особенного медикамента писал следующее:
«Все, кто пьет это лекарство, выздоравливают за короткое время. Кроме тех, кому оно не помогает, которые умирают. Совершенно ясно, что оно не действует только в безнадежных случаях».
Это может звучать как легкомысленная карикатура на приведение психоаналитиками их доказательств, но это, тем не менее, точно соответствует сути дела. Ведь многие психоаналитики пользуются как раз такого рода псевдологикой, когда они реагируют на критику, в основе которой лежат опубликованные данные о неудачах лечения.
Однако есть еще одна причина, из-за которой мы, с одной стороны, должны удивляться, почему психоанализ показывает такие жалкие результаты, и которая, с другой стороны, в то же время помогает нам найти объяснение этому. Как уже упоминалось, психоаналитики обычно выбирают своих пациентов таким образом, что только те, кому с высокой вероятностью поможет психоанализ, и кто менее всего болен, принимаются для лечения.
Но и это еще не все: Многие из тех людей, которые посещают психоаналитика, на самом деле вообще не являются невротиками! Для большинства их психоанализ представляет собой что-то, что один критик назвал однажды «проституцией дружбы». Другими словами, так как они из-за недостатков личности и характера не могут приобрести или сохранить достойных доверия друзей, они платят психоаналитику, чтобы тот выполнял эту функцию, точно так же как мужчины покупают секс у проституток, потому что они неспособны или не хотят платить необходимую цену за расположение, любовь и нежность, с которой можно достичь сексуальных отношений на некоммерческой основе. Другие, особенно в Америке, обычно консультируются с психоаналитиком, так как это принадлежит к таким вещам (или принадлежало – эта мода постепенно отмирает), которые непременно нужно было испытать. Тот, кто может что-то сказать о своем психоаналитике, как бы обгоняет своих друзей и знакомых хотя бы на самую малость, и «постижение» («инсайт»), которое получает такой человек, гарантированно дает ему достаточный предмет для разговоров на ближайшей вечеринке. Все эти люди, естественно, также не могут вылечиться, так как они вовсе и не больны. Полагаться на психоаналитика (как полагаются в иных случаях на священника или на астролога, или на знахаря) становится постоянной привычкой, которая может быть чрезвычайно забавна – если есть достаточно денег. Но все это не имеет никакого отношения к серьезным психическим расстройствам, которыми мы занимаемся. Психоаналитик в роли проститутки или шоумена – это точно не соответствует тому заносчивому представлению о «целителе», которым так дорожил Фрейд и его преемники; и при всем том эта роль уж слишком часто так хорошо подходит психоаналитикам.
Теперь вернемся к эмпиризму! После моего второго, опубликованного в 1965 году, обзора количество опубликованных статей об эффективности психотерапии резко возросло, и недавно вышла книга Стэнли Рахмана и Теренса Уилсона о «Воздействиях психологической терапии»5, в которой критически исследуется обширный материал. Я хотел бы процитировать здесь только выводы, к которым авторы пришли после тщательного анализа всех имеющихся свидетельств:
«Наличие спонтанных ремиссий невротических расстройств стало исходной точкой для скептической оценки Айзенком положения психотерапии. Его анализ тогдашних, как было признано, еще недостаточных данных привел Айзенка к тому, чтобы принять в качестве наилучшей оценки число, согласно которому примерно две трети всех невротических расстройств в течение двух лет после их первого проявления ослабевают спонтанно, сами по себе. Наш обзор накопленных за прошедшие двадцать пять лет свидетельств не позволяет нам пересмотреть первоначальную оценку Айзенка. Однако имеются важные причины, чтобы уточнить его оценку для отдельных групп при различных невротических расстройствах; все труднее становится придерживаться прежнего предположения о равномерной норме спонтанной ремиссии при самых разных расстройствах. При условии, что наличие спонтанных ремиссий широко распространено – и трудно понять, как это можно было бы продолжать отрицать – претензии в пользу специфической ценности особенных форм психотерапии кажутся все более и более преувеличенными. В этом отношении должно поражать то, что обнаруживается, насколько скудны доказательства для поддержки далеко идущих – открытых или подразумеваемых – претензий со стороны аналитических терапевтов. Подробные описания сенсационных излечений, которых добились в нескольких особых случаях, статистически намного уступают количеству описаний случаев пациентов, анализ которых, кажется, длится бесконечно. Еще важнее редкость какой-либо поддающейся контролю оценки воздействий психоанализа. Мы не знаем исследования, которое методически занимается этим положением вещей и подобающим образом учитывает спонтанные изменения и, в частности, также из-за воздействия неспецифических терапевтических влияний, таких как воздействия плацебо, ожидание улучшения и тому подобного. Ввиду честолюбивых амбиций, области применения и влияния психоанализа кое-кто склонен рекомендовать своим научным коллегам позицию длительного терпения, но не относительно того факта, что ни в плане признания необходимости убедительных научных оценок, ни в отношении определения критериев успеха не были достигнуты хотя бы частично удовлетворительные успехи. Однако хотелось бы подозревать, что потребительские группы могли бы оказаться гораздо менее терпеливыми, если бы они однажды проанализировали детально доказательства, на которых сейчас все еще основываются утверждения об эффективности психоанализа».
Из этого следует, что развитие по существу сводилось к тому, чтобы точнее рассмотреть соответствующие нормы спонтанной ремиссии для различных типов невротиков; так как то, что такие различия существуют, за это время стало уже бесспорным. Например, похоже на то, что у навязчивых заболеваний была намного более низкая норма спонтанного выздоровления, чем у состояний страха, при этом цифры для истерических симптомов лежат где-то посередине. Вследствие этого Рахман и Уилсон подчеркивают: «Будущим исследователям следует посоветовать анализировать нормы спонтанной ремиссии различных неврозов в пределах отдельных диагностических групп – и больше не во всех их вперемешку. Если мы будем действовать таким способом, то можно будет узнать более точные приблизительные показатели для вероятности появляющейся спонтанной ремиссии при отдельных видах расстройств – и у определенной группы пациентов».
Прежде чем мы обратимся теперь к обсуждению альтернативных терапевтических методов – и, в первую очередь, к основывающимся на теории учения терапиям (мы уже упоминали их в контексте исследований эффективности психотерапии), мы должны еще упомянуть отзывы других психологов, которые, хотя тоже проверили доказательства, при этом, тем не менее, в конечном счете, пришли к выводам, отклоняющимся от выводов Рахмана и Уилсона. Например, А.Э. Бергин6 считал, что норма спонтанной ремиссии в 30% намного ближе к истине, чем представленная мной оценка примерно 66%. Как, тем не менее, констатируют вышеупомянутые авторы в подробной критике работы Бергина, в ней есть много странных деталей, которые делают ее абсолютно неприемлемой. В первую очередь нужно указать, что Бергин хоть и рассчитывает среднее значение из нескольких новых исследований, однако, забывает в то же время включать в свою статистику более старые исследования, на которых основывалась моя собственная оценка. Поэтому Рахман и Уилсон подчеркивают,
«... что новые данные... следовало бы рассматривать в сочетании с существующей информацией – или, по меньшей мере, в ее свете».