Другой момент критики звучит, что Бергин в своем обзоре упускает ряд исследований, которые в отношении нормы спонтанной ремиссии удовлетворительнее и квалифицированнее, чем учтенные им работы. И, наконец, некоторые из исследований, которые Бергин применяет в качестве опоры своей оценки 30%, на самом деле вовсе не относятся к спонтанной ремиссии невротических расстройств! В доказательство этого тезиса мы хотим проанализировать одно или два из использованных им исследований. Так Бергин указывает для исследования Д. Каппона норму спонтанного излечения 0% (нуль!), в то время как более точный взгляд на эту работу приносит несколько сюрпризов. Первый происходит от самого заголовка исследования: «Результаты психотерапии». Каппон сообщает, например, о группе из 201 частного пациента, которые подвергались терапии, и их состояние частично улучшилось, частично ухудшилось; тем не менее, отсутствуют числа, по которым можно было вычислить частоту спонтанных излечений. Поэтому коэффициент Бергина 0%, кажется, происходит из вступительного описания Каппоном его пациентов, где говорится, что «их симптомы заболевания или их основные проблемы или их дисфункции существовали в среднем уже за 15 лет до лечения». Следовательно, Каппон работал, без сомнения, с рядом пациентов, которые не испытали спонтанную ремиссию. Это вполне возможно, что действительно две трети всех больных выздоравливают самостоятельно – без терапии. Тогда как раз одна треть и остается, и если из этой остаточной группы снова часть начинает лечиться, то врач может только установить, что никто из его пациентов не стал здоровым спонтанно – следовательно, никакого спонтанного улучшения не было! Но ведь все цифры в настоящем исследовании должны происходить из случайной выборочной проверки, а не из группы пациентов вроде этой, в которой принцип отбора однозначно сводился к тому, что невротические симптомы существовали в течение многих лет. И еще одно возражение: почти половина пациентов Каппона демонстрировали другие расстройства, чем невротические. Однако, нет никакого доказательства, что эти расстройства оставались не подвергавшимися лечению, прежде чем пациенты пришли к Каппону. Поэтому мы также не можем предполагать, что диагноз в момент начала лечения соответствовал состоянию болезни в течение предшествовавших лет. Мы могли бы продолжать таким образом, все же, этого примера может быть достаточно, чтобы разъяснить несущественность данного исследования для вопроса о частоте спонтанных ремиссий.
Следующая процитированная Бергином работа, для которой указывается норма спонтанной ремиссии 0%, написана Дж. О’Коннором. Также здесь уже заголовок представляется странным в связи с невротическими расстройствами, ведь это произведение рассказывает о «воздействиях психотерапии на ход Colitis ulcerosa». Язвенный колит (т.е. воспаление толстой кишки) – это, без сомнения, нечто иное, нежели психоневроз, и в этом отношении важность данного исследования для ремиссии неврозов могла бы быть очень спорной. Но и этого мало: вышеупомянутый диагноз был поставлен у 114 пациентов, из которых одна половина не получала психотерапию, а другая получала психотерапию. Теперь, однако, только по три пациента в каждой группе были одновременно психоневротиками, так что в лучшем случае – даже если бы это исследование и было существенным для нашего вопроса – учитывалось бы числовое соотношение трех к трем невротикам. Вообще, к сожалению, из таких сообщений нельзя изымать процентные данные, так как все результаты указываются в групповом среднем значении, и поэтому вообще нельзя идентифицировать результаты для трех невротиков в одной и трех в другой группе.
Бергин использует много других исследований, претензии которых на вклад в решение спорного вопроса о спонтанном излечении неврозов кажутся довольно странными, тогда как многочисленные гораздо более важные исследования с лучшей методикой и более обширным материалом данных он игнорирует. В этом отношении можно с уверенностью сказать, что приводившееся очень многими число 30% как результат обзора Бергина ни в коем случае не базируется на подобающих данных. Читатели, которые не хотят поверить, что подбор данных Бергина является прямо-таки безответственной дезориентацией, должны прочесть подробный критический разбор в книге Рахмана и Уилсона.
Примерно такое же фантастическое обсуждение свидетельств о спонтанных ремиссиях, которые привлекло к себе точно такое же большое внимание, было опубликовано Лестером Люборски. В нем так красиво говорится:
«Большинство сравнительных исследований о различных формах психотерапии нашли только незначительные различия относительно доли тех пациентов, состояние которых улучшилось в конце психотерапии».7
Очевидно, методология и исполнение работы Люборски – так же, как и цитата – происходят из Алисы в стране чудес (где Додо выносит свой знаменитый приговор: «Все выиграли, и все заслужили приз!»). Во всяком случае, субъективность стоит здесь, как и там, на первом месте, что выражается у Люборски, среди прочего, и в том, что он получает свои цифровые результаты только с помощью произвольного применения и исключения существующих исследований. Подробную критику этого Рахман и Уилсон тоже включили в свою уже упомянутую книгу, так что здесь было бы излишне разбираться со всем этим еще раз. Стоит упомянуть только одно: в конце своей статьи Люборски, кажется, противоречит всему тому, что он рассчитал раньше, ведь его вывод об эффективности психотерапии вдруг ничуть не отличается от моего собственного заключения. Так он в конце своего обзора дает некоему гипотетическому «скептику об эффективности любого вида психотерапии» высказаться следующим образом: «Знаете, вы не можете доказывать, что один вид психотерапии лучше другого, вы даже не можете доказать, что он иногда лучше, чем минимальная психотерапия или вообще ее отсутствие. И это полностью сходится с недостатком доказательств того, что психотерапия вообще приносит хоть какую-то пользу».
И его возражение звучит:
«Незначительные различия между видами лечения не относятся к вопросу об их пользе – большой процент пациентов, кажется, извлекает пользу из любого вида психотерапии, так же, как и от контрольного процесса».
Это поистине, странное и двусмысленное заключение со стороны одного из ключевых сторонников психотерапии!
В конце концов мы должны процитировать еще одно исследование о «благодеяниях психотерапии», написанное Мэри Ли Смит, Джином В. Глассом и Томасом И. Миллером8. Эта книга является захватывающей в том отношении, что ей удается прийти к прямо-таки чрезвычайно положительным заключениям о воздействии психотерапевтических усилий. Вот ее заключительное страстное выступление в защиту психотерапии:
«Психотерапия полезна (beneficial), и она полезна всегда и с многих точек зрения. Ее польза (benefits) равноценна пользе от других дорогих и взыскательных вмешательств, как например, образование и медицина. Польза психотерапии не долговечна, но это, так или иначе, только мелочи».
Авторы буквально испытывают эйфорию, когда они уверяют:
«Доказательный материал дает прочную опору эффективности психотерапии. Журналисты могут продолжать по обыкновению закидывать грязью профессиональное сословие психотерапевтов, все же, каждый, кто показывает уважение и понимание к проведению эмпирических исследований, должен будет признать, что психотерапия более чем доказала свою эффективность. В действительности ее воздействие могло подтверждаться с почти монотонной регулярностью. Предпринимаемые критиками из научной среды попытки рационализации post-hoc литературы о результатах психотерапии [критики утверждали, что исследования – причем все – не контролировались и не наблюдались подобающим образом] почти совсем исчерпались. Они едва ли могут привести новые оправдания, чтобы не впасть в смущение или не дать узнать их мотивы».
Наконец, авторы усиливают свой голос до настоящего крещендо:
«Психотерапия помогает людям любого возраста так же надежно, как образование учит их, или медицина их излечивает, или работа и усердие им приносят прибыль. Иногда она ищет те же самые цели, что и образование или медицина; когда она делает это, она показывает похвально хороший результат – настолько хороший, что она в действительности пошатнет те искусственные барьеры, которые соорудила традиция между учреждениями выздоровления и излечения. Это должно значить не больше и не меньше, чем то, что у психотерапевтов есть хоть и не исключительное, однако законное, обоснованное контролируемыми исследованиями право исполнять в обществе – частные или официально финансируемые – функции, к компетентности которых относится восстановление здоровья больных, помешанных и неудовлетворенных».
Они продолжают еще довольно долго в этой полной радужных надежде манере, чтобы убедить также последних непосвященных в своей правоте; но детальная проверка их работы, похоже, приводит к противоположному выводу.
Смит и ее коллеги критикуют прежние резюме свидетельств вместе с их такими противоположными заключениями тем простым указанием, что они не дают исчерпывающий обзор всей литературы. По их мнению, нецелесообразно концентрироваться только на хороших исследовательских отчетах и упускать плохие отчеты, так как такое опережающее решение всегда в определенной степени субъективно. В соответствии с этим авторы собрали все доступные результаты исследований об исходе психотерапевтического лечения, если в исследованиях наряду с экспериментальной группой принимала участие и контрольная группа. Затем они сравнивали результаты этих двух групп чисто количественно, рассчитывая показатель эффективности, названный ими ES (effect size score). При этом они договорились о нулевом значении в том случае, если между обеими группами не было различия; показатель положительный, если экспериментальная группа показывает результат лучше, чем контрольная группа; и он отрицателен, если экспериментальная группа уступает в таком сравнении. Авторы называют этот процесс «метаанализом» (meta-analysis). В остальном они указывают на то, что данные могут разделяться также различным способом, например, видом терапии, длительностью лечения, продолжительностью обучения терапевта и так далее. Все целое они представляют, наконец, в форме таблицы, которая показывает средний показатель эффективности для 18 различных видов лечения, как и количество положенных в основу каждой отдельной группы исследований.