Теперь уже можно было бы кое-что возразить против этого метода как такового – например, что очень необычно одинаково обращаться с хорошими и плохими исследованиями в работе о научных доказательствах, приписывая им одинаковый вес. Большинство ученых посчитали бы этот подход, мягко говоря, ненадежным и вследствие этого, исследования, о которых известно, что они плохо контролировались, плохо проводились и плохо интерпретировались, были бы по возможности исключены из статистики. Однако мы не хотим обращать особого внимания на многочисленные методические нелепости и сконцентрируемся лучше на фактическом состоянии дел. Так для группы психодинамической терапии коэффициент ES был рассчитан как 0,69, что является – по мнению авторов – очень отчетливым эффектом, который целиком и полностью обосновывает их представление, что психодинамическое лечение – по сравнению с отсутствием лечения – в высшей степени успешно. Так же эффективны или еще более эффективны многие другие перечисленные виды лечения, в том числе систематическая десенсибилизация – пример поведенческой терапии, которую мы обсудим позже – с ES 1,05, т.е. этот результат практически на 50% выше, чем у психодинамической терапии.
Последняя рубрика в таблице – на 18-ом месте – звучит «плацебо-лечение»! Как мы уже видели, речь при этом идет о псевдолечении, которое не является ни важным, ни разумным. И оно также по самому своему назначению не должно помогать пациенту. Оно лишь обставлено так, что пациент верит, будто бы он получает настоящее лечение, в то время как в действительности его «лечат» лишь для виду, и такое «лечение» само по себе вовсе не может быть действенным. Такое кажущееся лечение считается контролем для неспецифических воздействий, которые получаются, например, только посредством того, что кто-то посещает психотерапевта и верит тогда, что для него что-то делается, или также только того, что он беседует с «доктором, врачующим душу». Поэтому плацебо-лечение должно было быть чисто контрольным мероприятием для проверки эффективности другого лечения, но не лечением самим по себе. И по этой причине также поразительно видеть, что его исчисленный показатель ES составляет 0,56, т.е. очень близко от упомянутого показателя психодинамической терапевтической группы – 0,69. Другими словами, если использовать контрольную группу, т.е. группу пациентов, которым предоставляется только плацебо-лечение, тогда для психодинамической терапии вообще не получается никакой эффективности. Напротив, доказательства эффективности систематической десенсибилизации, очевидно, существуют, и в действительности авторы в своей оценке пришли к результату, что методики поведенческой терапии, в общем, значительно превосходят вербальную терапию. Однако здесь мы не хотим настаивать на этом, так как есть другие причины, которые рекомендуют забыть выводы этого анализа в целом. Однако особенно интересно то, что Смит и ее коллеги, кажется, понимали плацебо-лечение как настоящее лечение, хотя перенятое ими определение психотерапии говорит против этого. Это определение, которое было предложено сначала Джулианом Мелтцоффом и Мелвином Корнрейхом, звучит так: «Название «психотерапия» должно обозначать компетентное и планомерное применение методов, которые основываются на твердо обоснованных психологических принципах, людьми, которые по своему образованию и опыту квалифицированы, чтобы понимать эти принципы и применять эти методы с намерением помочь другим людям изменить личные особенности их чувств, ценностей, установок и поведения, если они оцениваются терапевтом как не поддающиеся адаптации или неспособные приспособиться к окружающей обстановке (maladaptive or maladjustive)».9
Что бы ни говорилось о плацебо-лечении, но оно, несомненно, не метод, который основывается на «твердо обоснованных психологических принципах», и оно также не применяется для того, чтобы помочь пациентам изменить их индивидуальные особенности. Впрочем, интерес могло бы представлять указание на то, что другие исследователи тоже провели анализ всех тех – опубликованных – исследований, которые наряду с группами психотерапии учитывают также группы плацебо-лечения, и в результате не могли установить никакого различия. Вместе с тем становится ясно, что при применении подходящего контроля получаются результаты, которые по-прежнему могут подкрепить мой первоначальный тезис 1952 года, тогда как они в то же время никоим образом не подходят к ошибочным заключениям, которые сделали Смит и ее коллеги из их собственных данных.
В этом отношении странно уже то, что книга Смит, Гласса и Миллера часто цитируется психотерапевтами как окончательное доказательство фактической эффективности их методов. Она нередко также чрезвычайно доброжелательно обсуждалась в уважаемых психологических журналах, и при этом такое неортодоксальное положение плацебо-лечения до сих пор никогда не упоминалось. Причина состоит в том, что в психотерапевтической гильдии занято больше психологов, психоаналитиков и психиатров, чем в какой-либо другой области психологии; вследствие этого существует глубоко укоренившийся профессионально-сословный интерес к тому, чтобы подтверждать ценность их деятельности. Каждый, кто просматривает литературу, должен сохранять это в памяти, так как в противном случае может быть трудно извлечь смысл из всех этих противоречащих друг другу публикаций, каждая из которых по-своему выдвигает свои претензии.
Есть еще следующие интересные страницы в книге Смит и ее коллег, которые прямо противоречат их собственным выводам. Если возвратиться к процитированному выше определению психотерапии, то ею должны были заниматься люди, которые квалифицированы «по своему образованию и опыту», и логически, пожалуй, ожидалось бы, что результаты лечения будут тем лучше, чем дольше обучался терапевт. В данном исследовании, однако, не была обнаружена даже самая незначительная связь в этом отношении – самый поверхностный инструктаж оказывался точно таким же полезным и эффективным для лечения невротических расстройств, как профессиональное наиболее объемное и по времени самое продолжительное психоаналитическое образование! Если это действительно правда, то психотерапия, без сомнения, была бы не умением, которому можно выучиться, а чем-то, что можно приобрести коротким введением в эту область. Во всяком случае – согласно всему тому, что мы можем видеть – ей не требуется особенное обучение, чтобы достигать успехов в лечении! Естественно, только немногие психотерапевты согласились бы с таким заключением и приняли бы выводы, которые следуют из этого для обучения будущих психотерапевтов.
Таким же естественным является представление о том, что между продолжительностью психотерапевтического лечения и его эффективностью должна была бы существовать связь в том смысле, что очень короткое лечение менее успешно, чем очень длительное. Смит и ее коллеги не смогли подтвердить также это предположение; скорее фактор времени выявился как совершенно несущественный. Самый короткий вид терапии, продолжавшийся, вероятно, только один или два часа, был так же успешен, как самое длительное лечение, растянувшееся на несколько лет. Также это заключение едва ли могло бы найти у психоаналитиков или других психотерапевтов сочувствие, потому что они даже из одних только теоретических соображений исходят из необходимости долгосрочного лечения. Значит, также здесь слишком оптимистичные выводы авторов противоречат столь драгоценным для психотерапевтов убеждениям. Кстати, не следует думать, что самые тяжелые случаи получали самое длительное лечение, что объяснило бы относительно незначительный успех при долговременных терапиях. На самом деле психоанализ – мы это уже говорили – это такая форма лечения, которая, с одной стороны, склоняется к действительно очень длительному применению, и, с другой стороны, допускает к лечению в качестве пациентов только тех людей, болезнь которых наименее тяжела, и поэтому у них самый большой шанс быстрого выздоровления.
Еще много других странных подробностей содержится в упомянутой книге, все же, приведенного здесь могло бы быть достаточно, чтобы убедить читателя в том, что сделанные Смит, Глассом и Миллером выводы об эффективности психотерапии ни в коей мере не поддерживаются их же собственными доказательствами. При всем том их работу снова и снова цитируют как якобы лучшее доказательство утверждения о том, что психотерапия и психоанализ функционируют. Даже сегодня – через тридцать лет после той статьи, в которой я обратил внимание на недостаток доказательств терапевтической эффективности психотерапии, и после того, как были опубликованы последующие 500 пространных исследований – тезис о том, что не существует настоящего доказательства, согласно которому психоанализ или психотерапия оказывает какое-либо положительное воздействие на ход невротических расстройств, которое однозначно превышает долю спонтанной ремиссии, все еще остается в силе. Лечимся мы или не лечимся – наша простуда все равно проходит. И точно так же – лечимся мы или не лечимся – мы можем считаться с тем, что избавимся от нашего невроза, пусть даже далеко не так быстро и с меньшей уверенностью.
Даже если две трети всех больных также без лечения выздоровели по истечении двух лет, или их состояние, по меньшей мере, существенно улучшилось, то одна треть остается без улучшения – и поэтому необходим поиск более эффективных или быстрее действующих терапий. Если бы мы смогли успешно лечить тех, кто не выздоравливает самостоятельно, и если бы мы были в состоянии сократить двухгодичный период страданий для тех, кто, в конце концов, достигает спонтанного улучшения состояния здоровья, то, без сомнения, это принесло бы значительную общественную пользу. Поэтому мы еще раз зададим вопрос: Существуют ли какие-нибудь альтернативы теории Фрейда, и можно ли на основе этих альтернативных теорий создать какие-нибудь новые формы лечения, в случае с которыми можно было бы объективно доказать, что они эффективнее, чем фрейдистский психоанализ или психотерапия?
Ответы на эти вопросы, без сомнения, положительны. Я уже подробно рассматривал перспективы, которые открывает поведенческая (бихевиоральная) терапия, в моей книге