бленность, и таким образом достигается небольшой вклад в ослабление фобии.
Постепенно терапевт пробивается все выше вверх путем преподнесения все более сильного раздражителя в иерархии страха, и когда он взобрался, наконец, на наивысшую ступень, и реакции страха устранены полностью, тогда пациентка действительно исцелена. То есть, в будущем она больше не будет демонстрировать эмоциональную реакцию перед лицом объектов или ситуаций, которые раньше вызывали страх. В действительности этот метод оказался исключительно практичным: также он, естественно, применим не только к простым фобиям (которые довольно редки), а точно так же к гораздо более сложным состояниям страха, депрессиям или другим невротическим симптомам. Наше описание тоже относится только к самой простой и самой элементарной форме; разумеется, существует большое разнообразие методов, которое мы здесь не сможем рассмотреть. Во всяком случае, десенсибилизация – это, пожалуй, наиболее прикладной метод поведенческой терапии, и, несомненно, он – один из самых успешных.
Второй метод, переполнение стимулами (сенсорная перегрузка), называется так, потому что он заливает пациента потоком эмоций, которые связаны с его особенными страхами, реакциями испуга или фобиями. В определенном смысле этот процесс представляет собой противоположность десенсибилизации, потому что он начинается как бы с «вершины», а не с самого «низу» иерархии страхов. Тем не менее, эта методика также в состоянии вызвать экстинкцию; и у нас в дальнейшем еще будет возможность представить ее действие на подробном примере.
Третий из чаще всего использованных методов поведенческой терапии – это имитационное научение или научение по образцу. Здесь терапевт или другая модель (человек, действующий в качестве образца) показывает пациенту, как можно успешно справляться с ситуациями или объектами, которые раньше вызывали страх. Если, например, у ребенка есть фобия на собак, можно продемонстрировать ему друга или родственника, который приблизится к вызывающей страх собаке, погладит ее и подружится с ней. Постепенно это производит ослабление страха, и по прошествии некоторого времени сам ребенок может приблизиться к собаке и так преодолеть свою фобию.
Теперь мы подходим к обещанному примеру применения работающей с переполнением стимулами поведенческой терапии, причем мы затем проведем сравнение с воздействием психоанализа. Понятно, что мы должны были выбрать из обширной литературы какое-то определенное расстройство, но из этого специфического выбора не следует делать вывод, что это было бы единственное расстройство, с которым можно справляться с помощью поведенческой терапии. Скорее с нею можно лечить все возможные болезни, которые подпадают под диагноз «невротические». Мы по совершенно определенным причинам выбрали в качестве примера навязчивое (обсессивно-компульсивное – «obsessive-compulsive») мытье рук. Во-первых, у этого специфического расстройства есть очень однозначный и легко измеримый аспект. Это затраты времени в день, которые человек тратит на то, чтобы чистить руки, избегать загрязнения и каким-нибудь иным нерациональным способом соблюдать определенные развитые им ритуалы чистки. Оставляет ли устранение таких ритуалов какие-нибудь другие комплексные психические или физические симптомы – об этом мы еще поговорим позже.
Вторая причина, из-за которой наш выбор пал как раз на это расстройство, состоит в том, что оно не только необычно стойкое по отношению к стихийному улучшению состояния, но и сопротивляется всем усилиям лечить его с помощью психоанализа, психотерапии, электрошока, лейкотомии и многих других пропагандируемых методов. Поэтому можно сказать, что практически вообще никакая терапия здесь не срабатывает, так что мы должны стартовать с исходного рубежа «нулевого успеха». Дэвид Хантингфорд Мэлан, один из самых известных и в своей области очень часто цитированных психоаналитиков в Англии, недавно признался в одной книге10, что он никогда не видел случая навязчивого мытья рук, который был бы успешно вылечен с помощью психоанализа. Поэтому поведенческая терапия – это для него в этом случае, несомненно, предпочтительный метод.
На первый взгляд излишне частое мытье рук и другие ритуалы чистки могут показаться не слишком тяжелыми расстройствами; но на человека, который страдает от них, они оказывают наихудшие влияния в том отношении, что они ограничивают его способность обычным способом справляться с жизнью. Он со своими ритуалами чистки теряет так много времени, что он не может ни ходить регулярно на работу, ни вести в некоторой степени нормальную семейную жизнь. Вынужденная такими ритуалами изоляция от общественной жизни часто делает его слишком боязливым, депрессивным и уставшим от жизни. Тогда такое расстройство нужно принимать очень всерьез, тем более, что оно – как уже было сказано – до сих пор оказывалось почти полностью неподдающимся какому-либо лечению, как психотерапевтическому, так и соматическому.
Однако есть еще одна причина, из-за которой это расстройство может считаться хорошей «поучительной пьесой» для применения принципов поведенческой терапии. Эта причина относится к часто выдвигаемому возражению против поведенческой терапии, согласно которому та основана на механизмах кондиционирования, которые, со своей стороны, базируются преимущественно на экспериментах с животными: человеческие неврозы, мол, напротив, слишком сложны, чтобы их можно было измерить с такой простой моделью. Но в случае неврозов навязчивых состояний действительно существует хорошая модель с животными, которая служит образцом нашему методу лечения, и она проиллюстрирует, что это возражение нереалистично. Мы не можем априори решить, какого уровня сложности должно достигнуть лечение, чтобы быть успешным; только эмпирические исследования в состоянии дать нам разъяснение об этом. Если лечение проходит явно и, несомненно, успешно, то такие теоретические возражения должны утратить свою силу.
Экспериментальная парадигма, из которой выводится метод лечения, выглядит следующим образом. Собаку сажают в так называемый «испытательный стенд условной реакции бегства» (shuttle box), это большой ящик или помещение, которое разделено по центру барьером на две половины. У этих отделений есть разделенные полы из металлических решеток, к которым подведен электрический ток. По ним по лапам подопытного животного – собаки – можно наносить электрический удар. Кроме того, в ящике есть мигающий свет – условный раздражитель CS; а электрошок – это безусловный раздражитель US. Эксперимент начинается, когда вспыхивает световой сигнал – условный раздражитель; десятью секундами позже собаке наносится удар током, после чего она быстро перепрыгивает через барьер в другое отделение и оказывается там в безопасности. Свет гаснет, но через некоторое время снова вспыхивает, через десять секунд по безопасному до сих пор полу пускают ток, и собака снова возвращается в первое отделению. При повторении процедуры собака быстро учится прыгать в тот момент, когда включают ток, и по прошествии некоторого времени она даже уже начинает прыжок, как только появляется условный раздражитель, чтобы избежать электрического удара или опередить его. Теперь пес «кондиционирован», и экспериментатор может отсоединить электрический провод от бокса. Потому что, хотя собаку больше не подвергают последующему электрошоку, она продолжает перепрыгивать из одного отделения в другое в ответ на световой сигнал – условный раздражитель, CS. И это происходит не только несколько раз, а десять, сто, и даже тысячу раз. Однако это не значит ничего другого, как если бы собака приобрела навязчивую привычку, которая долговременна и больше не исчезнет сама по себе.
Сходство с человеком, страдающим навязчивым мытьем рук, очевидно. Пациент моет руки, чтобы уменьшить свой страх перед возможным загрязнением; собака прыгает через барьер от страха перед ожидаемым электрическим ударом. В действительности грязные руки вообще не навредили бы пациенту; а что касается собаки, то она больше не получила бы удар. В этом отношении обе привычки нереалистичны и неадекватны; несмотря на это, они очень сильны, и от них трудно избавиться. Мы это уже видели в связи с пациентами-людьми; но также и собакам трудно снова избавиться от таких новообразованных невротических привычек. Поэтому в целях проверки ток подключили снова, однако, на этот раз наоборот, т.е. электричество пускали по полу там, куда пес прыгал в поиске предполагаемой безопасности. Но это не срабатывает, а только еще больше усиливает уровень страха собаки и побуждает ее прыгать еще быстрее – и с большим напряжением сил.
Как же мы можем вылечить собаку от ее «невроза»? Ответ: тем методом, который специалисты по поведенческой терапии называют «переполнением (наводнением) стимулами с предотвращением реакции». Что это значит? Теперь барьер в середине испытательного стенда делается настолько высоким, что собака больше не может перепрыгнуть через него. Затем включается световой сигнал – условный раздражитель – CS, и вследствие этого у собаки вызывается значительный страх; она воет, бегает по своему отделению, прыгает высоко на стены, мочится и испражняется, в общем, показывает все симптомы очень сильного страха. Это «переполняющая часть» эксперимента: с помощью появления CS собака переполняется страхом – эмоциональной реакцией. При нормальных обстоятельствах она могла бы перепрыгнуть барьер и избежать, таким образом, условного раздражителя; но так как барьер теперь настолько высок, что собака больше не может его перепрыгнуть, «кондиционированная» (обусловленная) реакция предотвращается.
Между тем видимые признаки очень сильного страха непосредственно после использования предотвращения реакции уже скоро уступают место менее испуганному поведению. Собака постепенно успокаивается, и примерно через полчаса она кажется полностью расслабленной – другими словами, она десенсибилизирована по отношению к этой ситуации, и в то же время в определенной степени произошло угасание. Если повторить эксперимент несколько раз, то собака будет полностью исцелена. Для проверки можно теперь снова опустить барьер и пронаблюдать, как собака – несмотря на световой сигнал, служащий условным раздражителем – больше не пытается перепрыгивать.