Как мы можем приспособить теперь этот метод предотвращения реакции к человеку, страдающему обсессивно-компульсивным расстройством? Ответ очень прост: терапевт сначала точно информирует пациента – в нашем случае навязчиво моющего руки – о применяемой процедуре, включая причины, из-за которых была выбрана именно она, а не какой-то другой метод. И пациент должен добровольно согласиться с таким видом лечения (само собой разумеется, у него есть право выбрать и другой метод лечения). Затем его ведут в лечебный кабинет, который пуст. В нем есть только стол и два стула – один для терапевта и один для пациента. На столе стоит сосуд, наполненный грязью, песком и прочим мусором. Терапевт запускает туда руку и вытаскивает оттуда немного грязи. Потом он просит пациента, чтобы и тот сделал то же самое. Едва тот послушался, как его страх усиливается до чудовищных размеров, так что он хотел бы вскочить и вымыть руки. Терапевт приказывает ему не делать этого, а повторить еще раз – руками, покрытыми грязью. Эта ситуация вызывает у него тот же самый вид переполнения «эмоцией», т.е. чувством страха, как собака должна была испытывать его в эксперименте с shuttle box и предотвращенной реакцией бегства. И так же, как и там, страх здесь тоже со временем уменьшается. После одного или двух часов пациент все еще сидит с несчастным видом на своем стуле, но его страх сильно ослабел. Если он больше не демонстрирует боязливого возбуждения, то сеанс оканчивается, и пациент может идти, чтобы вымыть руки. Как и у собаки, эта процедура также повторяется несколько раз в течение двух или трех месяцев – примерно с двумя сеансами в неделю – и, согласно теории, пациент в конце должен был вылечиться. Происходит ли это на самом деле?
Стэнли Рахман и Рэй Ходжсон дают в своей книге о «навязчивых идеях и навязчивых действиях»11 подробный отчет о своих экспериментах с помощью этого метода лечения, причем результат звучит так, что примерно 85-90% всех пациентов вылечиваются в значительной мере или полностью. Кроме того, повторные обследования показывают, что нет указаний на рецидивы, а также нет никаких признаков замещения симптома. Похоже, происходит как раз противоположное: профессиональная и рабочая жизнь пациентов также улучшается, когда лечение уже закончено, и общий уровень их готовности к приступам страха и к депрессии далее уменьшается. Согласно тому, что рассказывают пациенты и их семьи, такое лечение исключительно успешно. Фрейд определенно не ожидал бы этого. Так как ход экспериментов противоречит его самоуверенным предположениям о последствиях «ориентированных чисто на симптомы методов лечения», такие эксперименты должны рассматриваться как сильный контраргумент против психоаналитических теорий. Само собой разумеется, единственного примера недостаточно для того, чтобы с уверенностью гарантировать превосходство поведенческой терапии; тем не менее, читатель найдет подробное обсуждение всей литературы в книге Алана Каздина и Теренса Уилсона, которая посвящена «оценке поведенческой терапии» и представляет широкий спектр «вопросов, доказательств и исследовательских стратегий».12
Уже сегодня доказательныйматериал сильно указывает на то, что методы поведенческой терапии не только успешнее любого другого вида психотерапии, но что они также приносят эффект гораздо быстрее; теперь это вопрос больше не лет, а месяцев или даже недель, прежде чем успех становится заметен. Отсутствие рецидивов или замещения симптома после окончания поведенческой терапии – вопреки противоположным прогнозам со стороны Фрейда и других психоаналитиков – должно считаться одним из самых сильных аргументов против психоаналитической теории. Это кажется странным, в конце концов, что те, кто не может даже устранить симптомы, клеймят специалистов по поведенческой терапии за то, что те, мол, вылечивают только симптомы.
Теория кондиционирования (выработки условных рефлексов) и экстинкции (угасания) неврозов позволяет нам объяснять много фактов, которые иначе оставались бы необъяснимыми. Так представляется совершенно правильным, что большинство видов психотерапии (их существует уже около ста) действительно успешны, причем равным образом, как не было бы успешно никакое лечение, что должно означать, что они не препятствуют выздоровлению пациентов. Это происходит вне зависимости от конкретной теории, являющейся предпосылкой для основателя специфического метода лечения, и, естественно, равным образом в случаях спонтанного излечения, т.е. вообще без терапии. Вероятно, это возникновение спонтанной ремиссии требует объяснения больше, чем все остальное; так как если мы сможем объяснить ее появление, мы также сможем по похожим принципам объяснить успех отдельных терапевтических методов. Возможно ли это теперь в понимании концепции экстинкции (угасания)?
В ответ на это давайте посмотрим, что происходит в реальности в случае якобы «спонтанного» излечения невроза. По всей вероятности, больной пойдет со своими проблемами к священнику или учителю, или к врачу или к друзьям и родственникам. При этом само собой возникает ситуация, которую можно понимать как слабую копию как раз той – описанной выше – процедуры десенсибилизации. Человек, с которым этот больной говорит, будет, как правило, чутким, доброжелательным и готовым помочь, насколько это возможно. Все это понижает общий уровень страха больного и приводит его в расслабленное состояние. Кроме того, он, рассказывая о своих трудностях, наверняка начнет с менее всего пугающей его проблемы и затем постепенно перейдет ко все более тяжелым проблемам (что соответствует упомянутой иерархии страхов). Естественно, такой процесс далеко не настолько успешен, как настоящая поведенческая терапия, так как он протекает не систематически; но по мере того, как он приближается к десенсибилизации по всем правилам искусства, он также должен был достигнуть положительного результата. Как кажется, так мы можем объяснить относительно часто наступающую спонтанную ремиссию; потому что она вообще более не должна происходить «спонтанно», ибо в основе ее лежит процесс, который, в принципе, очень походит на поведенческую терапию.
Точно то же самое происходит, когда больной посещает психотерапевта (любой школы). Также здесь у нас есть приветливый и чуткий слушатель, который предлагает свою помощь и понимает пациента, так что у того есть – снова параллель – возможность рассказать о своих жизненных проблемах, пожаловаться на трудности и вообще поговорить о своих страхах. И снова этот процесс будет менее успешен, нежели десенсибилизация, так как он не запрограммирован правильно, но и он мог бы быть настолько же успешен, без сомнения, как «спонтанное» излечение. Если мы вспомним о выводе Смит, Гласса и Миллера о том, что срок обучения терапевта вообще не имеет значения для успеха лечения, то мы сразу можем экстраполировать группу терапевтов на священников, учителей, врачей, друзей и родственников пациента, которые все не получали никакого систематического образования, но они одним только своим присутствием и своим терпеливым слушанием способствуют процессу десенсибилизации. Как мы видели, образование, которое получил терапевт, зависит от какой-то определенной теории; однако для успеха лечения образование абсолютно несущественно. Поэтому мы могли бы утверждать, что теория угасания объясняет все встречающиеся в области психотерапии феномены, что больше того, что можно было бы сказать о какой-либо альтернативной теории.
Часто задают вопрос, как возможно, что так много пациентов – и так много терапевтов – убеждены в ценности психоанализа как метода лечения, если доказательств этого объективно лишь совсем немного. Ответ, вероятно, совпадает с известным экспериментом, который первым провел Б. Ф. Скиннер, и который должен был напасть на след причин суеверия. Он закрыл определенное количество голубей в большой клетке и оставил их там в одиночестве на ночь. Птицы получали корм через автоматический механизм, который с неравными интервалами ронял несколько зернышек. Следующим утром экспериментатор заметил, что несколько голубей вели себя очень необычно. Один гулял вокруг, подняв голову высоко в воздух, другой выписывал одним крылом круги на полу клетки, третий постоянно поднимал перья своего хвоста. Что же произошло? Ну, на языке выработки условных рефлексов предлагается следующее объяснение: голуби, естественно, привычно – каждый по-своему – гордо шествовали по клетке. Поэтому получалось так, что они в тот момент, когда корм появлялся в клетке, пребывали соответственно в определенном движении или позе. Теперь они ассоциировали эти движения или позы с зернышками, которые они клевали немедленно после их появления, что, в свою очередь, в соответствии с теорией условного рефлекса, действовало как усилитель.
Итак, усиливалось как раз то, что птицы делали непосредственно перед появлением корма – один голубь высоко держал голову, у другого было крыло на земле, а третий поднимал вверх свой хвост. И вот это особенное поведение повторялось время от времени, так что голуби в следующий раз, когда снова появлялись зернышки, вновь испытывали усиление. Когда птицы затем увидели, что при повторении того же самого движения снова появлялся корм, им показалось, что это происходило из-за того, что они осуществили то или иное действие. Таким образом, у голубей, очевидно, возникло что-то вроде суеверия. Скиннер в связи с этим экспериментом считал, что вера в эффективность психотерапии основывается на похожем принципе. Если существуют – как доказано – частые спонтанные излечения, т.е., если многие пациенты становятся здоровыми также без терапии, то этот эффект, естественно, может случаться также во время лечения. Но в этом случае пациент и терапевт, само собой разумеется, приписывают выздоровление лечению, хотя реальной связи между обоими этими событиями нет. Если тогда достигнуто состояние обоюдной удовлетворенности, врач отпускает пациента как «исцеленного». Однако тот факт, что после этого его состояние часто снова ухудшается, больше не интересует терапевта, и это не влияет также на его суеверные убеждения. Суеверия, в свою очередь, очень живучи, так как они игнорируют разум или эксперимент и поэтому не допускают никаких сомнений в их иррациональном происхождении. Это один из забавных парадоксов психологии, что психоаналитики, которые, по их собственной самооценке, ввели научные и рациональные представления в нерациональное и эмоциональное поле психических или душевных расстройств, сами стали жертвой такого обусловленного суеверия. Но вот то, что они смогли убедить нормальных людей в правильности своих теорий и эффективности своих методов лечения – это останется одним из чудес нашего времени.